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第一阶段
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预约
+
经济评估
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项目预约+经济评估
开始使用安维汀治疗的同时
最迟不超过1个月
项目办公室审核
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邮寄
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项目预约信息表
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患者告知书、患者知情同意书
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经济评估表（可参考样表，请注意盖章和签字要求）
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申请人身份证正反面复印件
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患者本人和直系亲属户口簿复印件（包括患者、配偶、全部子女）
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资产证明
*房产证明复印件：本人及配偶、亲属共有房产复印件
*其他资产：车辆、有价证券、公司企业等证明复印件
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首次援助申请
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医学评估
（总的治疗剂量不低于30mg/kg）
使用安维汀治疗将满时，最多可提
前30个自然日申请
项目办公室审核，申请通过
热线通知患者：领药时间和地点
领取首次援助药品
患者本人至发药点
领取援助药品（发放冰包一个）
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邮寄
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首次援助申请评估表
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购药发票原件（发票单据请勿粘贴）
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门诊病历卡/住院小结原件（体现安维汀治疗记录）
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病理报告原件
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胸部CT报告原件（如有其他转移，需提供转移部位影像学报告原件）
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患者本人携带身份证原件到场
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《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
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援助药品发放点领取《随访领药手册》
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签署《冷链产品保存知情同意书》
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援助药品发放人员填写《援助药品领取记录》
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后
续
援
助
申
请
︵
每
两
个
治
疗
周
期
︶
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使用援助药品及随访
患者至医务志愿者所在医院输注
安维汀，同时完成下一次医院随访
后续援助申请
援助期间总的治疗剂量不高于
90mg/kg
项目组审核,申请通过
热线通知患者，领药时间和地点
领取后续援助药品
患者本人携带冰包至援助药品发放点
领取援助药品
完成第一阶段援助药品领取的患者，在
最后一次注射援助药品后，将空瓶、空
盒及用药记录邮寄至项目信箱
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领取的援助药品（务必置于冰包中，24小时内到医务志愿者所在医院完成输注）
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携带《随访领药手册》
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医务志愿者填写《援助药品使用记录》
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医务志愿者填写《后续援助申请评估表》
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医务志愿者开具《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
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邮寄
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后续援助药品申请评估表
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前两次的随访门诊病历原件（体现安维汀治疗记录）
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前两次的《援助药品使用记录》
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每3个月提供胸部CT报告原件（如有其他转移，需提供转移部位影像学原件）
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患者本人携带身份证原件到场
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《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
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上次领取并使用完的安维汀慈善援助药品药瓶及空盒
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携带《随访领药手册》
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携带冰包及包内附带的六个冷藏液
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援助药品发放人员填写《援助药品领取记录》
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*患者需在领药前和医务志愿者所在医院预约好援助药品输注的相关事宜。
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第二阶段
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再次援助申请
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医学评估
总的治疗剂量不低于15mg/kg,
使用安维汀治疗将满时，最多可提
前15个自然日申请
项目办公室审核，申请通过
热线通知患者：领药时间和地点
领取首次援助
患者本人到援助药品发放点领取援助药品
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再次援助申请评估表
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购药发票原件（发票单据请勿粘贴）
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门诊病历卡/住院小结原件（体现安维汀治疗记录
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患者本人携带身份证原件到场
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《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
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在援助药品发放点领取《随访领药手册》
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签署《冷链产品保存知情同意书》
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援助药品发放人员填写《援助药品领取记录》
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后
续
援
助
申
请
︵
每
两
个
治
疗
周
期
︶
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使用援助药品及随访
患者至医务志愿者所在医院输注
安维汀，同时完成下一次医院随访
后续援助申请
援助直至PD
项目组审核,申请通过
热线通知患者，领药时间和地点
领取后续援助药品
患者本人携带冰包至援助药品发
放点领取援助药品
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领取的援助药品（务必置于冰包中，24小时内到医务志愿者所在医院完成输注）
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携带《随访领药手册》
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医生填写《援助药品使用记录》
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医生填写《后续援助申请评估表》
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医生开具《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
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邮寄
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后续援助药品申请评估表
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前两次的随访门诊病历原件（体现安维汀治疗记录）
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前两次的《援助药品使用记录》
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每3个月提供胸部CT报告原件（如有其他转移，需提供转移部位影像学原件）
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患者本人携带身份证原件到场
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《安维汀慈善援助项目专用处方笺》
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上次领取并使用完的安维汀慈善援助药品药瓶及空盒
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携带《随访领药手册》
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携带冰包及包内附带的六个冷藏液
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援助药品发放人员填写《援助药品领取记录》
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*患者需在领药前和医务志愿者所在医院预约好援助药品输注的相关事宜。
申请项目流程的注意事项：
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1. |
患者连续使用安维汀治疗，经临床评估能够继续从安维汀治疗中获益且未发生疾病进展。 |
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2. |
患者申请分两个阶段援助，第一阶段患者自费使用总的治疗剂量不低于30mg/kg，在不发生疾病进展的前提下，患者将获得总治疗剂量不高于90mg/kg的援助药品（出现疾病进展时，将同时停止第二阶段援助申请的资格）。完成第一阶段援助的患者，在自费使用总的治疗剂量不低于15mg/kg的安维汀治疗后，将获得后续药品援助直至疾病进展。 |
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3. |
领取援助药品后务必置于冰包中，且在24小时内到医务志愿者所在医院完成输注。 |
预约注意事项：
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1. |
不进行项目预约，不予受理项目申请。 |
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2. |
患者必须在安维汀治疗的同时进行项目预约，最迟不超过1个月。 |
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3. |
预约成功以项目热线回电为准，项目热线在接到预约资料10个工作日内回复患者，如果超过10个工作日未接到回复，请务必及时致电热线查询。 |
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4. |
预约同时即可提交经济评估（身份证正反面复印件、户口簿复印件、经济评估表、资产证明）。 |
首次援助申请的审核：
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1. |
发票抬头需是申请人身份证上的姓名，如原始发票中相关信息未显示购买药品的名称、单价、数量等，需提供相应的购药明细清单，清单金额与日期需与发票一致。 |
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2. |
最后一次治疗结束，需及时将首次援助申请时尚未提供的安维汀发票寄至项目办公室。 |
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3. |
需提交自首次使用安维汀开始，至此次申请为止，全部门诊病历和住院小结原件。 |
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4. |
患者递交的门诊病历卡/住院小结必须体现安维汀治疗记录。 |
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5. |
援助记录与观察期用药剂量一致 |
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6. |
在安维汀治疗期间，患者必须提供至少每3个月1次，包含原发灶及转移部位的CT报告原件，骨转移患者每6个月需提供ECT报告原件。 |
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7. |
首次援助申请患者需提交两次CT报告原件。(使用安维汀治疗前1个月内的CT报告原件，以及使用安维汀治疗中的CT报告原件，这两次报告日期间隔3个月) |
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8. |
治疗期间如因手术中断，还需提供每次详细手术记录原件 |
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9. |
患者如发生不良事件，请医生填写不良事件报告表并与项目其他申请资料一起提交。 |
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10. |
所有医学相关申请资料均需项目医务志愿者签字。 |
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11. |
如患者无法提供含有肿瘤大小的CT报告原件或项目办公室需进一步明确患者肿瘤缓解情况，则还需要继续提供CT原片。 |
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* |
医学资料如不能提供原件，可提供复印件并加盖医院病案复印专用章。 |
后续援助申请注意事项：
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1. |
后续援助申请为每两个治疗周期申请一次，需在前两次领取并使用援助药品后进行申请，每次申请后两次治疗周期的慈善援助药品。 |
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2. |
每3个月提供影像学检查资料，影像学检查报告页需由项目医务志愿者签字。 |
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3. |
如患者无法提供含有肿瘤大小的CT报告原件或项目办公室需进一步明确患者肿瘤缓解情况，则还需要继续提供CT原片。 |
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4. |
患者递交的门诊病历卡/住院小结必须体现安维汀治疗记录及治疗时间。 |
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5. |
患者如需暂停使用安维汀援助药品，需提交书面申请(明确暂停原因及时间并由医务志愿者签字)，超过3个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。 |
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6. |
所有医学相关资料均需项目医务志愿者签字 |
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* |
医学资料如不能提供原件，可提供复印件并加盖医院病案复印专用章。 |
申请审核：
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1. |
申请由中华慈善总会安维汀慈善援助项目办公室审核，中华慈善总会有权拒绝不符合条件的申请。 |
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2. |
除项目流程规定的申请资料以外，项目办公室有权根据患者具体情况要求患者递交更多的证明资料。 |
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3. |
若审核通过，项目热线将通知患者具体领药时间和地点。 |
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4. |
如提交材料不齐，项目热线将通知患者补齐资料，以EMS或挂号信的方式邮寄至“北京100034-11信箱”。 |
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5. |
若审核不合格，项目求助热线将电话通知申请不成功。 |
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影像学检查报告，按照RECIST标准评估疾病进展。 |
本项目最终解释权归中华慈善总会所有
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中华慈善总会对患者信息将严格保密，患者的信息将不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理，执行和审计;如获悉不良事件，有关药品不良事件的相关信息将交由药品捐赠方按照相关法规规定报告给法规机构。 |
